Wypełnij Ankietę

    1. Dane ogólne przedsiębiorstwa
    Nazwa Firmy:

    Adres Siedziby:

    Województwo:

    NIP:

    REGON:

    KRS:

    Telefon Kontaktowy:

    E-mail:

    2. Forma prawna:

    3. Wielkość przedsiębiorstwa:

    4. Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT?

    5. Proszę o podanie
    głównego nr PKD Firmy:

    nr PKD, którego dotyczy projekt (jeżeli jest inny):

    6. Proszę wskazać rodzaj i przedmiot finansowania:

    7. Informacja o planowanej inwestycji/ krótki opis pomysłu:
    Opisz

    8. Proszę wskazać miejsce realizacji inwestycji:
    Wpisz

    Województwo realizacji inwestycji:

    9. Proszę wskazać proponowane zabezpieczenie:
    *Podstawowym zabezpieczeniem jest weksel własny in blanco pożyczkobiorcy;
    Dodatkowe zabezpieczenia:

    poręczenie wekslowe osoby fizycznej lub prawnej hipotekazastaw rejestrowy na rzeczach ruchomych przewłaszczenie rzeczy ruchomychblokada środków na rachunku bankowyprzelew wierzytelnościInne zabezpieczenia dozwolone prawem - Proszę krótko opisać w polu poniżej

    10. Prognozowana wartość inwestycji (w PLN):
    Wpisz:

    11. Wartość planowanej do pozyskania pożyczki:
    Wpisz:

    12. Czy wnioskodawca otrzymał już pomoc de minimis?

    W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak”, proszę o podanie wartości takiej pomocy biorąc pod uwagę ostatnie trzy lata:

    13. Proszę o przesłanie wraz z KAK, następujące dokumenty:

    a) Dla Pełnej księgowości proszę dołączyć Bilans oraz Rachunek Zysków i Strat za rok bieżący oraz za rok poprzedni;

    b) Dla Podatkowej Księgi Przychodów i Rozchodów proszę załączyć wydruk z PKPiR – podsumowanie za rok bieżący i ubiegły;

    c) dla innych form prowadzonej księgowości- dokumenty właściwe dla tej formy.
    * w sytuacji gdy Firma funkcjonuje krócej niż wskazane powyżej terminy- proszę wysłać dokumenty za cały okres funkcjonowania
    ** nie dotyczy start-up

    d) wykaz środków trwałych wraz z tabelą amortyzacji (jeśli takie występują).

    14. Proszę wypełnić tabele:

    Zobowiązania (kredyty, pożyczki leasingi) przedsiębiorstwa, w przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej także zobowiązania osoby fizycznej :

    Lp. Nazwa Zobowiązania
    (kredyt/pożyczka/leasing)    		 Kwota Zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Termin spłaty Rata miesięczna Zabezpieczenie
    1

    Majątek firmy lub osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą oraz Małżonka jeśli występuje wspólnota majątkowa:

    Lp. Nazwa majątku
    (nieruchomość, samochody, lokaty)    		 Wartość rynkowa posiadanego majątku Hipoteka, zastaw rejestrowy, przewłaszczenie Termin spłaty
    1

    15. Informacje dodatkowe: